医保飞检“利剑”出击！临床检验纳入重点

来源：国家医保局、岭北山人

4月28日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合下发关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知。

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅 (局)、卫生健康委、中医药局：

为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神， 按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国范围开展2024年医疗保障基金飞行检查工作。现将2024年医疗保障基金飞行检查工作方案。印发给你们，请遵照执行。

国家医保局 财政部

国家卫生健康委 国家中医药局

2024年4月25日

2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

2024年医疗保障基金飞行检查工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局在全国范围开展2024年医疗保障基金飞行检查 (简称国家飞行检查)，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，推进飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众 “看病钱 ”“救命钱 ”，国家飞行检查坚持以上查下，统筹全国医保基金监管力量，通过“下查一级、各省交叉 ”机制，对省级和地市级开展监督检查，着力破解 “熟人社会、同级监管 ”难题；坚持广泛覆盖，实现全国所有省 (自治区、直辖市及新疆生产建设兵团，以下统称省)、各类医保基金使用主体全覆盖，重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构 ；坚持随机抽查，随机确定被检城市和被检机构，强调公平公正和警钟长鸣，引导定点医药机构强化自律、主动规范；坚持突出重点，聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，按照压茬推进、逐个解决的思路，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决。

二、检查对象

(一)被检城市

每个省确定２个城市作为被检城市：一是省会城市；二是在各省范围内随机抽取另外１个地级市 (含副省级城市 )，直辖市直接作为被检城市。

(二)被检机构

１. 定点医疗机构。综合评估医保基金用量和区域医疗资源分布情况，确定列入国家飞行检查抽查范围的定点医疗机构名单。飞行检查组在每个被检城市列入上述名单的定点医疗机构中，随机抽取或确定２—３家作为被检机构 ；直辖市作为被检城市的，随机抽取或确定４—５家作为被检机构。

２. 定点零售药店。原则上，从每个被检城市医保基金用量排名前３的定点连锁药店中随机抽取或确定１家作为被检机构。

(三)“回头看 ”抽查

随机抽取５个省进行国家飞行检查 “回头看 ”。飞行检查组从上述省接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取１家进行 “回头看 ”检查。

(四)指定检查

国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等,直接确定被检城市、被检机构和 “回头看 ”抽查机构。

三、检查内容

重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

(一)针对定点医疗机构。重点查处五个方面：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。三是针对 “回头看 ”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

(二)针对定点零售药店。重点查处三个方面：一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品 “进、销、存”票据和账目。

四、组织形式

采取“国家组织、各省交叉、属地配合”模式开展国家飞行检查工作。

(一)国家组织推动。国家医保局牵头，财政部、国家卫生健康委、国家中医药局配合组织国家飞行检查工作。国家医保局负责抽签确定参检省、被检省、“回头看 ”省及被检城市，会同有关部门制定检查方案、组织现场检查、督促问题整改、协调重大事项，加强对国家飞行检查工作的指导和监督。国家医保局保障飞行检查组集中办公费用和专家相关费用。

(二)各省交叉检查。参检省医保部门牵头组建飞行检查组，参检省财政、卫生健康、中医药等部门配合抽调检查人员。国家飞行检查实行组长负责制，组长由各省级医保部门分管基金监管工作的负责人担任，负责具体实施现场检查工作。组长根据工作需要，合理确定每组的检查人员和现场检查时间。

(三)属地配合落实。被检省和被检城市医保、财政、卫生健康、中医药部门配合做好国家飞行检查的筹备、组织、实施，负责组织定点医疗机构开展自查自纠，做好现场检查期间的资料调取、政策解读、联络协调、沟通反馈。国家飞行检查结束并反馈问题后，被检省和被检城市负责组织后续处置整改工作，在全省范围开展延伸核查。

五、工作安排

(一)启动飞行检查。印发关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知，制定检查流程、数据提取指南、检查技术指南，组织飞行检查培训，完成参检省和被检省交叉配组，抽签确定被检城市和“回头看”省。(2024年4月25日前完成)

(二)组织自查自纠。各省按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。(2024年5月中上旬完成)

(三)提取校验数据。各省按照国家飞行检查要求，提取被检城市列入国家飞行检查范围的定点医药机构有关数据，完成试入库、校验等工作并留存备查。省级医保局对本省数据提取工作负责。(2024年5月中上旬完成 )

(四)开展现场检查。飞行检查组赴被检城市召开国家飞行检查启动会，组织开展现场检查。国家医保局对各组检查情况、检查结果进行统筹，于现场检查结束后，分批组织结果反馈，并向被检城市医保部门移交国家飞行检查相关资料。(2024年９月底前完成 )

(五)组织后续整改。各地按照法律法规、政策要求，做好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实。省级医保部门在收到国家飞行检查结果反馈后的30个工作日内向国家医保局先行报送整改方案，案件处理完结后５个工作日内报送书面报告。(2024年12月底前完成 )

(六)完成工作总结。国家医保局完成2024年国家飞行检查工作情况总结。(2024年12月底前完成 )